I det förra inlägget om antidepressiva medicin och placebo skrev jag om den senaste metaanalysen som Kirsch och hans kollegor genomförde och beskrev hur läkemedelsföretag manipulerat resultat från kliniska studier för att framställa sina produkter som mer effektiva än de egentligen är. Nu tänkte jag skriva lite om vilken kritik som riktats mot Kirsch studie och hur han bemött den.
En vanlig invändning mot denna typ av resultat, som visar på bristande stöd för preparaten, är att ”medicinerna fungerar i den kliniska verkligheten”. Denna invändning kommer ofta från läkare som skriver ut preparaten och ser att deras patienter mår bättre. Problemet med denna invändning är att läkarna inte skriver ut placebo, och därmed inte har möjlighet att jämföra skillnaden mellan effekten av medicin och placebo, som man gör i kliniska studier. Många homeopater och alternativmedicinare upplever också att deras patienter blir bättre, men det innebär inte nödvändigtvis att det är örtmedicinen/akupunkturen/kristallerna i sig som leder till förbättringen.
En annan invändning är att vissa preparat kanske funkar bättre för vissa individer och att denna effekt inte syns i behandlingsstudierna. Resultaten från studier där man undersökt detta tyder dock inte på att det skulle finnas någon sådan effekt. I en del studier har man prövat att ge en annan medicin till patienter som inte blivit bättre av sin första medicin. Blir de inte bättre av den andra medicinen har de fått en tredje, osv, tills de mår bättre. Man har då kunnat se att fler blir bättre när de testar olika mediciner. Problemet med denna typ av studier är att förbättringen lika gärna kan ha kommit med tiden. Det visar sig även att det inte verkar spela någon roll om man byter till en antidepressiv medicin av samma typ eller annan typ, vilket talar emot att vissa individer skulle lida av en viss typ av kemisk obalans som lämpar sig för behandling med en viss typ av medicin.
En intressant invändning är att studierna som Kirsch och hans kollegor använt sig av i sin metaanalys kanske inte är tillräckligt väl genomförda för att hitta den effekt som faktiskt finns av medicinerna. Detta kan verka som ett lustigt motargument – det var ju trots allt mot bakgrund av dessa studier som medicinerna överhuvudtaget godkändes! Dessutom lär knappast läkemedelsföretagen utforma studierna så att de ska riskera att få sämre resultat, snarare tvärtom. Men om man bortser från detta, vad skulle dessa brister i studierna kunna bestå i?
De flesta studier som ingick i metaanalysen var 6 veckor långa, och det skulle kunna vara så att detta är för kort tid för att man ska se någon riktig effekt av medicinen. Det finns dock inget som tyder på att antidepressiv medicin skulle ta längre tid att verka än 2 veckor.
Försvarare av medicinering brukar hänvisa till studier där man undersökt vad som händer om man låter vissa av patienterna som svarat positivt på medicinering fortsätta med medicinen, medan andra istället börjar få placebo. Det visar sig då att de som får placebo i högre grad återfaller i depression. Detta skulle kunna tala för att effekten av medicinen ändå är meningsfull. Problemet är att patienter som avslutar sin medicinering ofta får en mängd biverkningar, som kan vara upp till flera månader. En del av dessa biverkningar liknar symptom på depression, till exempel sömnproblem, nedstämdhet, koncentrationssvårigheter, ångest, irritabilitet, med mera. Detta kan alltså tolkas som att patienten har återfallit i depression när det egentligen handlar om utsättningseffekter! Dessa effekter kan dessutom bidra till att patienten faktiskt återfaller på riktigt – hur roligt är det att uppleva ovanstående symptom när man precis börjat må bättre? Slutligen kan det förstås återigen handla om att patienterna förstår att de inte längre får medicinen när de upplever alla dessa symptom.
När man har studerat den långvariga effekten av antidepressiva jämfört med placebo kan man inte heller se någon större skillnad – effekten av placebo verkar vara ungefär lika långvarig som effekten av medicinen.
Ytterliggare en invändning är att patienterna i dessa studier kanske inte var tillräckligt deprimerade, alternativt att de var för deprimerade. I studierna som användes i metaanalysen ingick dock patienter med alla grader av depression, så det argumentet verkar falla platt. En liknande invändning är att urvalet av patienter kanske inte var representativt för den kliniska verkligheten. Ofta väljs patienter ut med hjälp av ganska strikta kriterier, till exempel att man inte ska lida av andra problem än just depression. Men det finns återigen ingen anledning att tro att läkemedelsföretagen skulle välja ut patienter som gjorde det svårare att hitta positiva effekter. Det verkar inte heller vara någon större skillnad på resultat från studier med olika urvalsmetoder.
Slutligen finns det en lite mer intressant invändning som går ut på att effekten av medicinen och effekten av placebo möjligen inte är additiva: det kan vara så att medicinen har en egen effekt i sig, som skulle vara lika stor som den är i studierna, även om det inte skulle finnas någon placeboeffekt alls, till exempel om patienterna inte visste att de fick någon medicin. Detta har man undersökt för en antal olika mediciner och andra substanser, till exempel kaffe. För att ta reda på vad som egentligen ger effekt går man oftast till väga på följande sätt. Man delar in deltagarna i fyra grupper:
- en grupp som får höra att de får den aktiva substansen, och som faktiskt får den.
- en grupp som får höra att de får den aktiva substansen, men som egentligen får sockerpiller
- en grupp som får höra att de får sockerpiller, och som faktiskt får det.
- en grupp som får höra att de får sockerpiller, men som egentligen får den aktiva substansen.
På detta sätt kan man alltså se hur placeboeffekten påverkar den eventuella medicinska effekten. Resultaten från sådana här studier har visat att det ser olika ut för olika preparat: i vissa fall tycks effekterna vara additiva och i andra inte. När det gäller effekten av morfin för smärta kan man se att effekten av placebo och av den aktiva substansen blir större än var och en för sig. Detta skulle alltså även kunna gälla för antidepressiv medicin. Det finns dock tyvärr inga sådana studier. Kirsch menar att han länge har uppmanat forskare inom läkemedelsindiustrin att genomföra sådana studier för att få klarhet i detta, men att han mötts med ointresse. Sådana studier skulle kunna visa att medicinen faktiskt har en egen effekt, men de skulle förstås även kunna beskräfta Kirsch tes, att de inte har det. Kanske vill man från företagens sidas inte ta den risken? Vad gäller all denna kritik som riktas mot hans metaanalyser menar även Kirsch att det inte borde vara upp till honom att visa att medicinerna inte fungerar, utan upp till läkemedelsföretagen att visa att de fungerar! Som det ser ut idag är det tveksamt om det finns sådana bevis.
I nästa inlägg ska jag skriva lite om serotoninhypotesen och andra teorier som sägs förklara vilka mekanismer som antidepressiv medicin använder sig av och hur den ska få oss att må bättre. Om det är fundamentet som medicinen sägs bygga på, hur stadig är då denna grund?
Intressant? Läs även andra bloggares åsikter om antidepressiv medicinering, depression, SSRI, läkemedelsindustrin, psykologi, placebo, piller, forskning, vetenskap
